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中国雇员医疗福利保障计划
  发布日期:2019-01-08  浏览:
 

中国雇员医疗福利保障计划

 

一、补充医疗保障实施办法

本规定根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》制定。

第一条 适用范围

凡参加四达提供的相应医疗保障福利计划的外商常驻代表机构、外商投资企业以及其他企业的雇员,在中国大陆境内发生的费用。

第二条 报销所需资料、操作流程、?#20013;?#21450;期限

 

 

 

 

说明:

1当地已实施医保的,按当地医保规定刷医(社)保卡结算,符合医保范围合理且必要的个人自负部分(自费除外,具体不可报销范围详见第六条)按与四达签订协议的福利比例给付。如当地未实施医保的或不能提供当地医保相关规定的,按上海市城镇职工基本医疗保险(以下简称“城保”)规定给付。(参加上海城保的人员,就诊必须持《门急诊就医记录册(自管)》及医保卡/社保卡)

2、信封上须注明雇员所在单位的名称及“医疗费报销”字样;

3、员工发生医药费后须在一年内提交医疗发票及相关的其他单据申请报销。为避免单据遗失以及可能至就诊医院补打单据的需要,我们建议您就医费用发生后的3个月内申请报销。医疗发票及相关的其他单据,如化验单、药品明细清单、住院明细清单、出院小结等报销资料,若逾期未提供相应材料,视作自动放弃,四达有权拒绝理赔。

4、申请报销医药费的雇员须填写《四达雇员及子女报销申请表?#32602;?/span>并附收据原件及医疗费清单、病历《就医记录册》封面及病史复印件、化验单、检查报告单、出院小结、住院明细等其他材料。若发生产检费用,另需提供包含建卡时间的相关记录,如建小卡时孕妇保健手册封面复印件(备注:所提供的医院清单上如已列明当地医保标志的,可按就诊当地基本医疗保险范围理赔,如无列明当地医保标志的,则参照上海城保医疗保险范围理赔。)四达在每月的7号,17号,27发放报销费用。

雇员就诊后须及时将上述资料以快递或挂号信方式寄至四达,医疗专管员会及时地审核报销材料。材料齐全?#20445;?strong style="mso-bidi-font-weight: normal">一般在收到报销申请的10个工作日入账。如遇年度体检、元旦、春节等高峰期,到账时间可能会延长,建议尽量错开。若银行卡账号信息发生变更的,须及时通知四达,?#21592;?#25253;销费用及时到账。

特别提醒:

5、参加上海城保的雇员在上海以外地区发生的急诊医药费,请自行到上海医保局办理审核,并凭医保结算清单原件、病史复印件、医药费发票复印件寄到四达公司报销。

6、因工作需要长期在外地的参保雇员要自行到医保局办理医保关系转移?#20013;?#22312;外地发生的费?#20204;?#33258;行到上海医保局办理审核,凭医保结算清单原件、病史复印件、医药费发票复印件寄到四达公司报销。如果上海医保事务中心不予结算的部分,四达亦不予报销。雇员未办理医保关系转移?#20013;?#30340;,在外地发生的门诊及大病住院的相关医疗费用均不予报销。

7、缴纳上海城保的雇员因紧急情况而需及?#26412;?#35786;,而社保卡(医保卡)、就诊册未带在身边时所发生的费用,请自行到上海医保局办理审核,凭医保结算清单原件、病史复印件、医药费发票复印件寄到四达公司报销。

第三条如实告知

1、订立本办法?#20445;?#38599;员所在客户单位需敦促其所有雇员仔细阅读本办法,并明示需?#32454;?#36981;守,本办法在四达网站www.wyycu.com中有详细说明。四达有权就雇员的有关情况提出书面询问,雇员应当如实告知。

2、若因雇员所在客户单位未尽敦促义务或雇?#21271;?#36523;故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务的,四达公司对由此而发生的医疗费用不予给付。

3、雇员应当仔细阅读并认可四达《补充医疗保障实施办法》的理赔条款并注意相关的免责事项。

第四条 就诊指定医院

1、上海市门诊、住?#28023;?#22312;本市医保范围的区级(二级)及以上医保定点医院。

2、上海市急诊:在本市医保范围的街道(一级)及以上医保定点医院。

3、非上海地区门急诊、住?#28023;?#22312;当地医保范围的区、县级及以上医保定点医院。

若指定医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定,四达有权取消该医院的指定医院资格并通知中国雇员。

第五条 理赔项目及给付标准

(一)日常疾病

在保障责任有效期间内,雇员因疾病所发生的门急诊及住院的医疗费用,在当地医保规定范围内由个人支付的部分(含帐户内金额),可按与四达签订协议的福利比例给付,十八种疾病除外。退休聘用雇员帐户内金额不予报销(享受特殊福利者除外),其他在医保规定范围内由个人支付部分与四达签订协议的福利比例予?#21592;?#38144;。

(二)十八种疾病

根据商?#24403;?#38505;免除责任规定,下列十八种疾病,属于重大疾病理赔范围:恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级以上)、脑梗、心肌梗塞、白血病、高血压、肝?#19981;?#24930;性阻塞性支气管疾病、良?#38405;?#32959;瘤(颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑出血的手术治疗不在保障范围内)、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、严重帕金森病、系统?#38498;?#26001;狼疮、冠状动脉搭桥术、双耳失聪、严重Ⅲ度烧伤。

因上述十八种疾病所发生的医疗费免责期90天。在免责期内?#21152;?#22914;上十八种疾病其中一项的,或者雇员?#25237;?#21512;同签订日前?#21152;?#22914;上十八种疾病且其中一项未痊愈的,四达有权拒绝理赔并终止本保障的责任。中国雇员在本合同生效90天后初次发生并经四达指定或认可的医疗机构确诊患本办法规定的重大疾病的可予赔付,但首次申请理赔时需提供疾病确诊的相关病史资料。给付标准:凡参照当地社会医疗保险缴费、享受社会医疗保险待遇的,按当地医保结算规定,先使用个人帐户,后支付自负段,在医保规定的个人支付医疗费范围内,按与四达签订协议的福利比例给付。

(三)女雇员计划生育医疗费

1、女雇员在符合国家计划生育法规条件下,当地医疗保险及生育保险规定范围内,由个人所支付的下列医疗费用,按与四达签订协议的福利比例给付。

1)孕妇产期检查费(不含特殊化验费、检查费,如:唐氏筛查、大排畸筛查、?#33539;尽?#33406;滋病、弓形体抗原抗体测定、风疹病毒抗原抗体测定、巨细胞病毒抗原抗体测定、单纯疱疹病毒抗原抗体测定、淋病、羊水穿刺、各类无创DNA检查等临床验证性检查项目)。

2)产妇?#32622;?#36153;用。(在医疗保险及生育保险规定范围内超过3000元部分与四达签订协议的福利比例报销)

3)已婚女雇员在计划生育服务范围内发生的人工流产或妊娠手术医疗费用,已在医保定点医疗机构由基本医疗保险统筹基金支付的,本办法不予重复理赔(需附结婚证书复印件)。

2、已婚女雇员自生产或自然流产后90天内,本人或家属须到就近的区社保中心办理享受生育保险待遇申领?#20013;?/span>

(四)门诊大病

按医保规定:本人至进行大病门诊医疗的医院办理《上海市城镇职工基本医疗保险门诊大病登记申请单?#32602;?#28982;后凭申请单、社会保障卡或医疗保险卡(未领到卡的可凭本人身份证),到医疗机构所在地的区县医疗保险办公室(医疗保险事务中心),办理门诊大病医疗登记?#20013;?/span>

(五)药房持卡购药(仅限上海地区)

享有该福利的雇员因病情需要至定点药?#25239;?#33647;?#20445;?#24212;按本市医保规定持卡结算。个人账户资金支付及乙类药分类给付部分可根据与四达签订协议的福利比例予?#21592;?#38144;。报销时需提供药店发票及包含医保账户资金信息的相关?#23616;ぁ?/span>

特别注明:药?#25239;?#33647;福利仅是为方便雇员购买日常普通应急药物,超量不予理赔;帮家属配药等为非本人配药的均不予理赔。若经核实,雇员存有上述超量或为非本人配药的报销情形的,四达有权要求雇员返还已报销部分金额。

药?#25239;?#33647;予以理赔范围:

1、治疗急性上呼吸道疾病的药物,如日夜百服宁、加合百服宁、蜜炼川贝枇杷膏、克感敏、金果饮等;

2、治疗急性胃肠道疾病的常规药物,如盐酸小檗碱、蒙脱石散剂、开塞露、易蒙停、吗丁啉、泰?#35813;?#31561;;

3、常规?#38599;?#31867;药物,如散利痛,芬必得等;

4、常规滴眼?#28023;?#22914;金霉素眼膏、左氧氟沙星滴眼液等;

5、常规外用药膏,如麝香解痛膏、无极膏、达?#22235;?#31561;;

6、常规的妇科用药,如益母草冲剂、洁尔阴洗液等。

第六条 不可报销范围

(一)未按当地规定使用医保卡或社保卡就诊所发生的医疗费用。

(二)不属当地医保范围和本办法规定的医院就诊

例:各类康复医院、精神病医院、联?#38505;?#25152;、中外合资医院、民办医院、私人诊所、药房坐堂门诊、卫生院社区卫生服务中心、各医院附属门诊部及康复科、整形科等,纳入医保的民营医院除外。

(三)属自理的费用

例:挂号费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、鉴定费、验伤费、各类治疗加急费、优质特需门诊费、特色门诊的医疗费、就诊交通费、?#26412;?#36710;费、转院治疗的交通费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、特别看护费、煎药费、营养费、送药费、伙食费、子女的床位费、家属儿保的门诊费等,凡医疗费和药品按医保规定为红色发票或手工发票的。

(四)下列疾病和治疗的

1、因打架、醉酒、吸?#23613;?#24615;病、非计划生育、车祸、自杀自?#23567;?#21307;疗事故而产生的医疗费用。

2、各种健美、整容治疗:如、减肥、增胖、增高?#35748;?#30446;。

3、各种保健性按摩、推拿、音乐疗法。

4、未婚者人工流产费用,非计划内生育、检查及治疗不孕不育症费用,?#34892;?#38599;员在妇幼保健院就诊的费用,性功能障碍,输卵管检查及通液术等。

5、非病理性的治疗:验光、配镜、义齿、义眼、义肢、助听器、近视矫正术、洗牙、洁齿、矫牙、雀斑、痤疮(即青春痘,包括各类照光、面膜、割治、挑治等费用)、面部色素沉着、黑痣、白发、植发、穿耳?#20303;?#38754;膜、腋臭、口吃、斜视、植牙、烤瓷牙、口腔装畸、打鼾、平足。

6、超过医保规定的《药品报销范围》以外的,包括各种营养滋补作用药,中药膏方,动物及动物脏器,中药材炮制的药酒,自行购买的蛋白类制品,部分中药材等。

7、各种医疗咨询,包括各种医疗鉴定,康复医疗费等。

8、各种体检(含入学体检、婚前检查等),及各种预防针(含狂犬和肝炎疫苗等)。

9、医保规定以外的检查,包括正电子扫描PET,电子束CT眼科准分子,激光治疗仪,高分辨多项显微镜(一滴血)等大型医疗设备检查。

10、家属代诊,本人要求的配药及各种检查、化验。

11、颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑出血的手术治疗。

12、精神类疾病,包括但不限于精神分裂症、抑郁症、焦虑症。

13、各种矫形、健美器具,如:?#29031;取?#33136;?#23567;?#39048;?#23567;?#32963;?#23567;?#38452;囊?#23567;?#25252;腰、护膝、膝?#23567;?#38215;痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试?#20581;?#21161;听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。

14、不可单独收费的一次性医用材料。

15、胶囊内窥镜检查(如胶囊?#22919;?#31561;)、各种无痛检查(?#22919;怠?#32928;镜、气管镜等)的麻醉费、无痛人流麻醉费。

16、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的,不能提供疾病诊断相关依据的。

17、赔付时未提供费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的。

18、执行“定额自付”的部分高价肿瘤药以及肿瘤靶向药(如达?#31243;?#23612;片等),详见沪人社医【2016496号、沪人社医【2018342号、沪医保中心【201890号、沪医保中心【201888号文。

(五)药房持卡购药不予理赔范围

1、在药?#25239;?#20080;的各类处方药,如:

各类抗生素?#21644;?#23394;类、青霉素类、阿奇霉素、氧氟沙星等;

各类凭借医生处方在药?#25239;?#20080;的中成药和中草药;

各类凭借医生处方在药?#25239;?#20080;的自费药。

2、各类慢性病需长期服用的药物,如:

各类糖尿病药,如阿卡波糖、二甲双胍、胰?#26680;?#27880;射?#24066;?#31561;;

各类高血压药,如?#20132;?#37240;氨氯地平片、卡托普利、寿比山等;

各类治疗心梗、心绞痛的心脏病类药,如波立维、盐酸曲美他嗪、阿司匹林等;

各类预防及治疗骨?#36866;杷?#30340;药物:如?#36139;?#22855;D、阿法骨化?#32908;?#21508;类维生素等。

3、各类补益肺肾,补气养血、秘精益气的中成药,如金水宝胶囊、六味地黄丸、杞菊地黄丸、复方阿胶浆等;

4、各类治疗胃溃疡、十二指肠溃疡的药物,如洛赛克胶囊、埃索?#35272;?#21777;肠溶片等;

5超量及帮家属配药等,或为非本人配药的均不予理赔

6、其他未在“药?#25239;?#33647;予以理赔范围”内列出的药品范围。

(六)责任免除

因下列情形之一,导致四达雇员患以上十八种重大疾病的,四达不承担赔付责任:

1在投保前或免责期内四达雇员已患以上十八种重大疾病。

2从事潜水、跳伞、攀?#20197;?#21160;、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险运动。

3感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或?#21450;?#28363;病(AIDS)期间。

4战争、军事冲突、暴?#19968;?#27494;装叛乱。

5核爆炸、核辐射或?#23435;?#26579;或由此引起的疾病。

6受?#20973;?#27602;品、管制药物的影响而导致的意外。

7遗传性疾病、先天性畸形、变?#20301;?#26579;色体异常。

8其他?#19988;?#22806;或者?#19988;?#30149;而导致的重大疾病情形的。

9、由于工伤造成伤害发生的医疗费用。

(七)医院门诊就医配取超过医保规定的药量所产生的费用(急性疾病三天,慢性疾病十四天,特殊疾病包括高血压、糖尿病等不超过三十天)不予报销。

(八)医院门诊就医时配药、代配药不予报销。

(九)在中国境外以及香港、澳门、台湾地区所发生的一切医疗费用不属于理赔范围。

(十)医疗费收据遗失:收据原件遗失一律不可理赔,医院证明及收据复印件无效。

(十一)医保规定不可报销的其他内容不属于理赔范围。

第七条 免责期

系指针对十八种重大疾病医疗保障服务,于雇员所服务的客户单位与四达就提供该项服务达成书面一?#36718;?#26085;起90天发生的保险内的理赔项,不予赔付。除此之外,其它补充医疗理赔项目均不享有上述免责期。若客户单位补交达成书面一致前该项服务保障费的,四达亦不承担补交期间的理赔责任。

第八条 注意事项:

1、就诊时医保卡/社保卡卡内无金额?#20445;?#24212;继续持卡与《就医记录册》就诊,属医保范围内个人现金支付部分,予?#21592;?#38144;。

2、如有隐瞒或欺骗行为,一经查实四达有权拒报部分或全部药费,并按情节作如下处罚:

第一次被查实   通报批评并予以拒赔该笔费用

第二次被查实   通报批评并停止报销医药费半年

第九条 多方投保

多方投保:需先在第三方进行理赔并出具分割单?#35748;?#20851;材料,且根据保险赔付损失补偿原则,赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分,对在其他公?#23613;?#21307;保统筹已赔付的医疗费用本公司不再重复给付

第十条 其他

1、未尽事宜参照《上海市城镇职工基本医疗保险办法?#20998;蔥小?/span>

2、本规定中所有内容将根据上海市医疗保险局的规定进行调整及变更,新规定出台后,与本规定相悖之处,以新规定为准,四达将及时通报各客户单位。

3、本办法由四达公司享有最终解释权。

4、本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款调整?#20445;?#22235;达有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在四达网站上公布执?#23567;?span lang="EN-US">


二、住院补贴保障实施办法

根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、保险公司相关保险条款,结合四达推出的《补充医疗保障实施办法?#32602;?#29305;拟定本办法。

第一条   适用对象

凡以团体形式参加《补充医疗保障实施办法》,选择住院补贴保障项目并且客户单位已经缴费的中国雇员,均属本办法的适用对象。

第二条   保障范围

适用对象参保后发生的疾病住院治疗均属本办法的保障范围。

第三条   就诊范围

中国大陆境内。

第四条   指定医院

本住院补贴保障就诊医院范围,应限《补充医疗保障实施办法》中的住院就诊指定医院。

第五条   住院补贴给付标准

每次给付住院补贴总额不得超过该次住院医疗费用实际可赔付金额的120%,每一保障年度(保障年度是指投保之日起一年之内)给付天数累计不超过180天。每天依参保选项给付人民币100元或按约定赔付标准给付住院补贴。

第六条 申请理赔?#20013;?/span>

1中国雇员申请住院补贴,可将齐全的理赔所需资料,送到四达医疗报销经办人处办理。

2申请住院补贴时应填写《四达雇员及子女报销申请表?#32602;?#24182;提供住院发票原件、出院小结、住院明细清单。

第七条 理赔须知

1申请理赔期限:自出院起一年内应申请理赔。为避免单据遗失以及可能至就诊医院补打单据的需要,我们建议您就医费用发生后的3个月内申请报销。

第八条 责任免除

住院补贴保障范围限《补充医疗保障实施办法》中规定的住院保障责任范围。?#19978;?#21015;情形之一导致的住?#28023;?#22235;达不负赔付责任。

1入住不属于医保范围及观察室和本办法规定的医院或病房。

2、因生育、计划生育、宫外孕住院的。

3各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高等的住院。

4预防性、检查性、疗养康复性住院及非病理性原因的住院治疗。

5参加医保的适用对象未持社(医)保卡住院结算的。

6未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物。

7?#25918;?#37257;酒、故意犯罪、拒捕或故意自伤身体。

8服用、吸食或注射毒品。

9因交通事故、自杀、医疗事故及其他意外事故而发生的医疗费用。

10从事潜水、跳伞、攀?#20197;?#21160;、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险运动。

11感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)、性病或?#21450;?#28363;病(AIDS)期间。

12战争、军事冲突、暴?#19968;?#27494;装叛乱。

13核爆炸、核辐射或?#23435;?#26579;或由此引起的疾病。

14受?#20973;?#31649;制药物的影响而导致的意外。

15遗传性疾病、先天性疾病、变?#20301;?#26579;色体异常。

16、精神类疾病、精神分裂症及定期健康检查。

17所患疾病不需要长期住院的。

18不属于医保范围的因工伤发生的住院。

19免责期内发生的费用。

20本办法规定的其他不予理赔的情?#20301;?#32773;?#19988;?#22806;或者医疗原因住院的。

第九条约定需求项目

非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

第十条免责期

自中国雇员所服务的客户单位与四达就提供该项服务达成书面一?#36718;?#26085;起30天。若客户单位补交达成书面一致前该项服务保障费的,四达亦不承担补交期间的理赔责任。

第十一条效力、解释和修改

1、本办法由四达公司享有最终解释权。

2、本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款调整?#20445;?#22235;达有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在四达网站上公布执?#23567;?/span>


三、连带子女福利计划

根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、保险公司相关保险条款和国家政策,结合《补充医疗保障实施办法?#32602;?#29305;拟定本办法。

第一条 子女参保条件

符合国家计划生育规定,年满十六周岁以下身体健康的婚生子女,且属于《保险法》规定的人身保险合同被保险人范围,可作为连带被保险人参保。

第二条 适用对象

凡以团体形式参加《补充医疗保障实施办法?#32602;?#36873;择连带子女保障项目且客户单位已经缴费的中国雇员,均属本办法的适用对象。

第三条 保障范围

凡适用对象的子女发生的符合医保范围的门急诊、住院费用,以及适用对象的子女的托费,均属于本办法的保障范围。

第四条就诊范围

中国大陆境内。

第五条 就诊指定医院

1、在上海市门诊、住?#28023;?#21307;保范围的区级(二级)及以上医保定点医院。

2、在上海市急诊:医保范围的街道(一级)及以上医保定点医院。

3、外地门急诊、住?#28023;?#22312;当地医保范围的区、县级及以上医保定点医院。

子女就诊范围应当以户口所在地的医保定点医院为准,但首次提交材料为非户口所在地则以首次就诊城市为默认就诊地。有特殊情况要变更居住地的应及时通知四达备案。急诊除外。

若指定医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定,四达将取消该医院的指定医院资格并通知中国雇员。

第六条医疗费给付标准:

1、已参加当地《城镇?#29992;?#22522;本医疗保险》的雇员连带子女(16周岁以下),应持卡(册)就医。住院费用在医保范围内报销50%,已享受少儿学生基本医疗保障和少儿住院医疗互助基金的,不重复给付;门急诊按实际发生的在医保范围内的费用报销50%。

2、当地未实施《城镇?#29992;?#22522;本医疗保险?#32602;?#38376;诊或住院尚未实施统筹支付的,给付符合当地医保范围内个人自负部分50%。

3社会办医的费用、各种体检费用和计划免疫等各种预防针费用均不属报销范围。

友情提醒:持有居住证随员证的子女?#37096;?#20197;享受少儿学生基本医疗保障和少儿住院医疗互助基金。

先天性疾病释义:指被保险人一出生?#26412;?#20855;有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中?#25215;?#29289;理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴幼儿出生时有关器官、系统在形态或功能上?#27663;?#24322;常。

先天性疾病每一保障年度最高给付人民币5000元。

第七条 托费给付标准

每月最高给付人民币50元。托费收据金额小于人民币50元的,按实?#36866;?#39069;给付。

注?#21644;?#36153;到账时间为每月7日。

第八条 申请理赔?#20013;?/span>

1申请理赔,可将齐全的理赔所需资料,送到四达医疗保障服务中心办理。

2理赔所需资料:

1申请子女托费应填写《四达雇员及子女报销申请表》,并附托费收据原件(须正规教育部门当月开具的)。首次申请?#20445;?#35831;附子女证或出生证明复印件。

2申请子女医疗费应填写《四达雇员及子女报销申请表?#32602;?#24182;附收据原件及医疗费清单、病历《就医记录册》封面及病史复印件、化验单、检查报告单。高中生需附高中学生证复印件。首次申请?#20445;?#35831;附子女证或出生证明复印件。

3)医疗费明细?#23454;ィ?#21253;括药品明细单或治疗、检查、化验明细单;(备注:所提供的医院清单上如已列明当地医保标志的,可按就诊当地基本医疗保险范围理赔,如无列明当地医保标志的,则参照上海市基本医疗保险范围理赔。)

第九条理赔须知

1持卡就医:凡参加城镇?#29992;?#20445;险的,门急诊及住院必须按居保规定持医保卡结帐。

2门急诊药量:急性疾病三天药量,慢性疾病14天药量,特殊疾病30天药量。超过规定药量费用不予给付

3各种化验、疾病性检查,申请赔付时应?#20132;?#39564;及检查报告。

4自行购药:外配处?#20581;?#33647;店自行购药及医保定点药?#25239;?#33647;,均不属于赔付范围。

5医疗收据遗失:收据原件遗失一律不可赔付。

6理赔起算日:以四达收到参加本保障客户单位支付的参加保障费用之日起。

7理赔失效日:客户单位不再支付参加保障费用之日。

8申请理赔期限:一般情况下,自发生就诊医疗费、托费第二日起的一年内应申请理赔。为避免单据遗失以及可能至就诊医院补打单据的需要,我们建议您就医费用发生后的3个月内申请报销。

第十条 多方投保

多方投保:需先在第三方进行理赔并出具分割单?#35748;?#20851;材料,根据保险赔付损失补偿原则,赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分,对在其他公司或医保统筹、少儿基金已赔付的医疗费用本公司不再重复给付

第十一条责任免除

1不属当地医保范围和本办法规定的医院就诊:

例:各类康复医院、精神病医院、联?#38505;?#25152;、中外合资医院、外宾病房、VIP病房、民办医院、股份制医院、私人诊所、特需(色)门诊、住院及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊,各级卫生防疫?#23613;?#21355;生院社区卫生服务中心、各医院附属门诊部及康复科、整形科等。

如:特需医?#28023;?#38376;诊):上海第一妇婴保健院浦东分院、曙光医院名中医诊疗中心、上海第十人民医院健美特需中心等;特色门诊:上海四一一医院妇科诊疗中心(门诊)、生殖泌尿中心(门诊)等;中外合资医?#28023;?#21335;京益宁眼科中心、广东东?#20184;?#21326;医院等;民办医?#28023;?#19978;海博爱医院、上海强生医院、衡?#33014;?#22919;幼医?#28023;?#21407;上海市虹口区妇幼保健?#28023;?#21335;京东南眼科医院、广州中医药大学祈福医院、北京健宫医院等。

注:不属当地医保范围的医院以当地最新的规定为准。

2自理费用:

例:挂号费、高于当地医保规定标准的诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需门诊、特色门诊的医疗费(含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用)、就诊交通费、?#26412;?#36710;费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、中药滋补膏?#20581;⑹中?#21457;票等。

3下列疾病和治疗、情形的:

1因交通事故、自杀、医疗事故及其他意外事故而发生的医疗费用。

2各种整容、健美、矫形治疗。

3各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等。

4先天性疾病超过其理赔限额5000元以上部分。

5非病理性的治疗:验光、配镜、屈光不正(近视、远视)和斜视、弱视的矫正治疗、面部色素沉着(黄?#32844;擼?#30180;疮药物按摩、疤痕修复、激光美容、脱痣、祛除纹身、祛雀斑、智力检测、发育迟?#28023;?#19981;良)、心理、行为检测、评估、治疗。各种原因所致的洁齿、种植牙、镶牙、烤瓷牙等发生的医疗费。

6超过医保规定的《药品报销范围》以外的:如各种营养滋补作用药,动物及动物脏器,中药材炮制的药酒,自行购买的蛋白类制品,部分中药材。

7各种医疗咨询,心理咨询,医疗鉴定,康复医疗费,各类鉴定费、验伤费、参保费(如城镇?#29992;?#22522;本医疗保险、少儿住院互助基金等参加保险时缴纳的费用)。

8)儿保体检(验血费、预防接种疫苗)等各种体检,预防针(含狂犬、流?#23567;?#32925;炎疫苗?#20154;?#26377;疫苗)。

9医保《基本诊疗项目》规定以外的检查治疗,如:临床基因扩增PCR,正电子扫描PET,电子束CT,眼科准分子激光治疗仪,高分辨多项显微镜(一滴血)、微电极导向立体定向治疗术,LAKE治疗等大型医疗设备检查,特殊腹腔镜手术,气功疗法、营养疗法等。

10各种矫形、健美器具,如:?#29031;取?#33136;?#23567;?#39048;?#23567;?#32963;?#23567;?#38452;囊?#23567;?#25252;腰、护膝、膝?#23567;?#38215;痛泵、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试?#20581;?#21161;听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。

11各种科研和治疗验证性项目:如染色体检查、各种筛查项目。

12不可单独收费的一次性医用材料。

13)胶囊内窥镜检查(如胶囊?#22919;?#31561;)、各种无痛检查(?#22919;怠?#32928;镜、气管镜等)的麻醉费。

14检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的,不能提供疾病诊断相关依据的。

15无相关主述、疾病诊断的病史,?#33519;?#37197;药或取药及代配药的。

16赔付时未同时提供电?#28304;?#21360;的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的。

17雇员子女异地就诊的(急诊除外)。

18)新生儿出生未满30天产生的各类医药费。

19)新生儿出生至健康出院期间产生的各类医药费。

20执行“定额自付”的部分高价肿瘤药以及肿瘤靶向药(如达?#31243;?#23612;片等),详见沪人社医【2016496号、沪人社医【2018342号、沪医保中心【201890号、沪医保中心【201888号文。

4本办法规定的其他不予理赔的情?#20301;?#32773;免责期内发生的费用

第十二条约定需求项目

非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

第十三条效力、解释和修改

1、本办法由四达公司享有最终解释权。

2、本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款调整?#20445;?#22235;达有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在四达网站上公布执?#23567;?span lang="EN-US">

 

附件:急诊范围:

高热(成人38.5°以上,小儿39°以上)

急性?#38599;礎?#21095;?#36951;?#21520;、腹泻

各种原因的休克

昏迷

癫痫发作

严重喘息、呼吸困难

急?#23381;?#30171;、严重心力衰竭、严重心律失常

高血压危象,高血压脑病、脑血管意外

各种原因所引起的急性出血

10、各?#32622;?#23615;系统积血、尿闭、肾绞痛

11、各种急性中毒(食物、药物等)、各种意外(触电、溺水等)

12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烫伤、烧伤及各种急性外?#35828;?span lang="EN-US">

13、急性过敏性疾病、各种有毒动物、昆虫咬?#35828;?span lang="EN-US">

14、五官及呼吸道、食道异物等,急性眼红、眼痛、眼?#20303;?#31361;然视力障碍或眼外伤

15、其他危、急、重病患者均应属于急症范围。

 


     
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